程先生先後接受通波仔及膀胱腫瘤切除手術,惟索償時保誠卻援引「九十天內只賠一次」的保單條款,令及後施行的膀胱手術不獲獨立賠償。(郭永強攝) 

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醫保索償僵化 治療前問清楚自保

有讀者買落保誠醫療保險,先後因心臟手術及膀胱癌手術兩度入院,分別花了十五萬元及八萬元,惟索償時,保險公司將事主兩次入院當作一次住院計算。要避免賠償不足,投保人在進行任何治療前,還須向所屬保險公司查詢清楚至穩陣。

 

七年前,現年六十九歲的程先生幫襯英國保誠買下「健樂醫療計劃」,每季供款四千四百多元。今年六月中,程突感心臟疼痛,在家庭醫生轉介下到聖保祿醫院求診;及後專科醫生確認程患上冠心病,他遂留院並等候進行「通波仔」手術。住院期間,程向醫生表示早前曾有小便出血,醫生便建議作有關檢查,卻意外發現程原來同時罹患膀胱癌,須開刀切除惡性腫瘤;惟兩個手術不可同時進行,他遂依醫生建議先「通波仔」、待休養後再接受膀胱手術。

 


事主首次入院做「通波仔」手術時,主診醫生已於申索表註明他有「血尿」( gross hematuria)的病徵,事主第二次入院進行膀胱手術,保險公司遂認為兩次入院屬同一病況。 

程先生於六月下旬「通波仔」,花了十五萬元,由於他是「孤兒單」,遂自行向保誠索償獲賠十三萬元;七月底,他再次入住聖保祿醫院進行切除膀胱腫瘤手術,費用為八萬多元,出院後,他滿以為可再索償第二次住院的費用,保誠卻只肯賠償一萬多元,令他大惑不解。

跟進 住院兩次當一次賠

程先生的主診醫生先後發出兩份索償文件,首份文件列明他有「呼吸困難」的心臟病病徵外,住院期間進行了「通波仔」手術,但亦記錄了其「血尿」病徵。至於第二份索償文件,則指事主住院期間進行了膀胱手術切除癌組織。
由於程先生首次住院時,申索表已寫明他有「血尿」病徵,一個月後事主再就第二次住院做膀胱手術索償時,保誠見兩者皆與膀胱癌相關,便將第二次住院視為上一次的延續。根據保單條款中訂明,假如因同一次或相關的患病而住院一次以上,而兩次入院相隔不超過九十日,公司將視之為同一次住院計算,賠償額自然大打折扣。程先生希望保誠重新審理索償申請,再後補一封醫生文件,信中清楚表明事主乃因「兩個不同病症而先後兩次入院」,可惜保誠仍維持原判。

專家話 應賠足兩次入院


保誠發言人回覆指,重審個案後,認同程兩次入院的疾病並不相同,承諾盡快發還住院賠償。 

醫學會前會長蔡堅指出,病人出現「血尿」情況,醫生多建議病人盡早化驗,盡早處理病情,但心臟病及膀胱癌實為兩種不同病患,理應分開計算,「一個係泌尿外科、一個係心臟內科,好難將兩個病連埋一齊計。」至於亞太區壽險總會前會長黃錦輝則指,爭議關鍵在於保險公司對「同一次住院」的定義,「佢(事主)的確係一次住院驗到兩個病,但第一次只做咗心臟手術、後來先做膀胱喎,我傾向認為係兩次症。其實索償的精神並不限於條文點寫,都應該以保障客戶的精神做依歸,唔好揸得條文咁死。」
其實,不少強制保險如車保及僱員保險均有既定的理賠方式,惟醫療保險卻因保障範圍較複雜,理賠方式難一概而論,故投保人在進行任何治療前,應先向主診醫生提供保單作參考,更有責任向所屬的保險顧問查詢,即使是「孤兒單」,亦可致電客戶服務部,了解有關治療是否受保障及其索償程序。

回應 重新審理個案


蔡堅指出,心臟病及膀胱癌為兩種不同病患,保誠將兩者當作同一病症處理的做法欠公允。 

本刊將個案轉介至保誠保險,發言人指覆查醫院記錄後,證實程先生兩次住院之疾病並不相同,故願意為程的申索作出賠償,並承諾盡快以支票形式調整賠償。(趙振龍)


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